尖锐湿疣

病原学
HPV 在皮肤上引起疣赘、在咽部、肛周、生殖器粘膜上形成增殖性病变，其病毒型为小型 DNA 病毒。感染 HPV 发生病变多数属于良性，能自行消退，但也有恶化病例。如肛周、生殖器粘膜上形成扁平上皮癌的报道。还有罕见的遗传性皮肤疾患、疣赘状表皮发育异常症（ EV ）续发的皮肤癌等，在癌细胞中检出 HPV 。

HPV 为乳多空病毒科 A 属成员，病毒颗粒直径 50-55nm 无被膜的正 20 面体构成的病毒壳体，具有 7900 碱基对的环状双链 DNA 组成，电镜下病毒颗粒的大小、形态与口多瘤病毒极为相似。乳头瘤病毒（ PV ）具有种属特异性， HPV 尚未能在组织培养或实验动物模型中繁殖。

病毒的结构蛋白组成： 85% 的 PV 颗粒，经十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳（ SDS —— PAGE ）可确定病毒有主要衣壳蛋白、分子量为 56.000 ；次要衣壳蛋白，分子量迁移于 76.000 处，发现 4 种细胞组蛋白与病毒 DNA 相关。
所有 HPV 病毒的基因组结构相似，根据在严格条件下进行 DNA 杂交的程序可确定病毒的型和亚型，不同的 HPV 型 DNA 与其他类型病毒 DNA 仅 50% 出现交叉杂交，迄今已发现 60 多种 HPV 类型，随着研究的深入，将会鉴定出更多 HPV 新的类型。


流行病学
1。流行情况
尖锐湿疣为人类乳头瘤病毒所引起。目前一致认为此病在增多，成为 STDS 中的最常见疾病，在年轻成人中患病率可达 0.5%-1% 。英国尖锐湿疣发病率从 1970 年的 30/10 万增到 1988 年的 260/10 万，几乎增加了 8 倍，美国此病发病率从 1966 年到 1984 年增加了 6 倍。和艾滋病相似，有症状的尖锐湿疣仅代表感染者的“冰山”之顶，所以如考虑亚临床感染在内，人类乳头瘤病毒感染可能是发病率占第一位的性病。此感染的传播方式包括直接与间接传播，但以性接触最为常见，而且越是近期损害越有传染性，一次性接触估计有 50% 被传染的可能性；其次为直接非性接触，如自体传染以及新生儿经产道受染；再其次为间接接触，通过污染传染、推测有可能，但因此病病毒尚不能培养，未能证实。

2。尖锐湿疣发生的危险因素
2.1 性行为：性伴数及过早性交是造成发生 HPV 感染的因素。
2.2 免疫抑制： HPV 感染和与 HPV 有关的癌似乎是慢性免疫功能抑制的晚期并发症。肾异体移植者中患 CA 的危险性增加。
2.3 HIV 感染： HIV 阳性发生 HPV 感染及 HPV 相关肿瘤的机率增加。
2.4 年龄，妊娠：在妇科涂片中检测 HPV 高峰流行率的年龄为 20-40 岁，随着年龄增加，流行率稳步下降；妊娠期间的 HPV 检出率高，产后 HPV 检出率下降。


发病机理   
尖锐湿疣的 HPV 感染通过性接触传播，接触部位的小创伤可促进感染，三种鳞状上皮（皮肤、粘膜、化生的）对 HPV 感染都敏感。每一型 HPV 与特殊的临床损害有关，且对皮肤或粘膜鳞状上皮各有其好发部位。当含有比较大量病毒颗粒的脱落表层细胞或角蛋白碎片进入易感上皮裂隙中时，感染就可能产生，它可因直接接触或少见的自动接种或经污染的内裤、浴盆、浴巾、便盆感染。   

病毒感染人体后，可潜伏在基底角朊细胞间，在表皮细胞层复制， HPV 侵入细胞核，引起细胞迅速分裂，同时伴随病毒颗粒的繁殖与播散，形成特征性的乳头瘤。晚期基因表达结构多肽，即出现结构蛋白装配颗粒，病毒主要集中在颗粒层中的细胞核内，在表皮的颗粒层出现凹空细胞增多，组织学上正常的上皮细胞也有 HPV ，治疗后残余的 DNA 常可导致疾病的复发。


免疫学
1。细胞免疫
人体细胞免疫状态是影响 CA 发生、转归的重要基础之一。细胞免疫比体液免疫更为重要。临床上伴细胞免疫缺陷的尖锐湿疣患者皮疹常持续不退，其外周血中抑制性 T 细胞数增多 NK 细胞功能低下， r- 干扰素和白细胞介素 2 产生减少，而消退疣皮损中常常出现活化 T 细胞和 NK 细胞的浸润，部分角朊细胞 HLA-DR 阳性。

免疫抑制或免疫缺陷时，生殖器 HPV 感染和 HPV 相关疾病的发生率均增加。尖锐湿疣中辅助性 T 细胞耗竭， CD4/CD8 比值倒置，其值＜ 1 。在 CA 病人的外周血中，发现抑制 / 细胞毒性 T 细胞百分率显著增高，辅助 / 诱导性 T 细胞的比值和辅助 / 抑制 T 细胞比值均降低。宫颈 CA 和宫颈上皮内瘤样病变（ CIN ）病损中朗格罕细胞明显减少。 CA 中 NK 细胞   产生 r- 干扰素和白介素 -2 减少。鲍温样丘疹病和肛门生殖器癌者中 NK 细胞对含有 HPV-16 的角朊细胞的溶解活性下降，可能是对疾病特异性靶细胞的识别缺陷所致，宫颈 CA 的角朊细胞不表达 MHC Ⅱ型抗原 (HLA-DR) ，无此抗原提呈功能可以破坏免疫监视作用。

2。体液免疫
目前血清学检测结果显示：
①抗晚期蛋白抗体产生率为 25%-65% ，较抗早期蛋白抗体产生率高
②检测出的 HPV 抗体似有型特异性，无交叉反应
③抗 HPV-16E7 抗体与宫颈癌的存在有密切关系
④抗 HPV-16E4 抗体也是发生宫颈癌、复发或近期 HPV 感染的标志
⑤估计成人和儿童产生 IgG 抗体的阳性率相同，不同型别阳性率在 10%-75% 之间
⑥已证明 HPV-16 或 18 型肿瘤抗体阳性患者中，仅 50%-70% 可检出该抗体。

3。尖锐湿疣自然消退
对 CA 自然消退尚无系统评估，然而以安慰剂对照研究发现其自然消退率在 0% ，17% 、18%和69%之间，CA 消退或治愈后，仍有45%患者存在潜伏感染，其中67%患者复发。

尖锐湿疣症状临床表现
潜伏期 3 周到 8 个月，平均 3 个月，多见于性活跃的青、中年男女，发病高峰年龄为 20-25 岁，病程平均在 3-5 个月的男女患者，在性接触后不久即发病，而病程平均 12 个月的男性患者，其性接触者可不发病。多数患者一般无症状。损害大小及形状不等。可仅为数个，亦可为多数针头样大的损害：在阴肛部可长成大的肿瘤样物，有压迫感；有恶臭味；有时小的湿疣可出现阴部痛痒不适，病人可出现尿血和排尿困难；直肠内尖锐湿疣可发生疼痛、便血，而直肠内大的湿疣则可引起里急后重感。

男性患者好发于包皮系带、冠状沟、包皮、尿道、阴茎、肛门周围和阴囊。病初为淡红或污红色粟状大小赘生物，性质柔软，顶端稍尖，逐渐长大或增多。可发展成乳头状或囊状，基底稍宽或有带，表面有颗粒。在肛门部常增大，状如菜花，表面湿润或有出血，在颗粒间常积存有脓液，散发恶臭气味，搔抓后可继发感染。位于湿度较低干燥部位的生殖器疣，损害常小而呈扁平疣状。位于湿热湿润部位的疣常表现为丝状或乳头瘤状，易融合成大的团块。有严重肝病的患者湿疣可增大。妊娠可使湿疣复发或生长加快。

亚临床感染是指临床上肉眼不能辨认的病变，但用 3%-5% 醋酸液局部外涂或湿敷 5-10 分钟可在 HPV 感染区域发白，即所谓“醋酸白现象”。


HPV 感染和肿瘤的发生
1。HPV 与皮肤肿瘤的发生有关
它在皮肤癌和其他解剖部位的肿瘤似乎起决定作用。口腔良性赘生物和癌前病变，皮肤鳞状细胞癌组织中可发现 HPV-11、16、18 型 DNA, 曾报道喉部 HPV-6 乳头瘤恶变成喉癌，皮肤疣状表皮发育不良（ EV ）是 HPV 潜在致癌作用的证据， EV 皮损中发现多种 HPV 型 DNA ，并在患者皮肤鳞状细胞癌中检出 HPV-5、8、14、17 及 20 型，皮肤鳞状细胞癌似乎是由先已存在的病毒性损害恶变而来。

2。尖锐湿疣与肛门生殖器癌
生殖器癌与 HPV 类型有一定的关系。利用 DNA 杂交技术发现生殖器癌组织中存在 HPV-6、11、16、18 型等。
2.1 宫颈癌：根据 HPV 与宫颈癌的关系，可将其分为两大类型：低危型主要指 HPV-6、11 型，高危型是指 HPV-16、18型， Gissmann 等观察到在侵袭性宫颈癌中，有 57.4% 患者存在着 HPV-16、18 型，其他学者也有相同发现。还有人从侵袭性宫颈癌中分离出 HPV-33 和 35 型。
2.2 皮肤鳞状细胞癌（ SCC ）： HPV 感染而发生的 CA 也可能是癌前损害，并可发展成肛门生殖器 SCC，这表明 HPV 是女阴、阴茎及肛门生殖器 SCC 的重要因素。 CA,巨大CA 和疣状 SCC 组成一个生殖器癌前病变和癌的损害病谱，有些部位生殖器癌病例在其周围皮肤有 CA 存在，有时肉眼见为典型的 CA,但组织学检查中发现 SCC 的孤立病灶。
2.3 鲍温样丘疹病：常见于阴茎、女阴或肛门周围，曾在皮损内发现 HPV-16 型 DNA 。

实验室检查1。醋酸白试验
用 3-5% 醋酸外涂疣体 2-5 分钟，病灶部位变白稍隆起，肛门病损可能需要 15 分钟。本试验的原理是蛋白质与酸凝固变白的结果， HPV 感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的不同，只有前者才能被醋酸脱色。醋酸白试验检测 HPV 的敏感性很高，它比常规检测观察组织学变化还好。但偶尔在上皮增厚或外伤擦破病例中出现假阳性、假阳性变白迹象显得界限不清和不规则。美国 CDC 提示，醋酸白试验并不是特异试验，且假阳性较常见。

2。免疫组织学检查
常用过氧化物酶抗过氧化物酶方法（即 PAP ），显示湿疣内的病毒蛋白，以证明疣损害中有病毒抗原。 HPV 蛋白阳性时，尖锐湿疣的浅表上皮细胞内可出现淡红色的弱阳性反应。

3。组织化学检查
取少量病损组织制成涂片，用特异抗人类乳头瘤病毒的抗体作染色。如病损中有病毒抗原，则抗原抗体结合。在过氧化物酶抗过氧化物酶（ PAP ）方法中，核可被染成红色。此法特异性强且较迅速，对诊断有帮助。

4。病理检查
主要为角化不全，棘层高度肥厚，乳头瘤样增生，表皮突增厚，延长，其增生程度可似假性上皮瘤样。刺细胞和基底细胞并有相当数量的核分裂、颇似癌变。但细胞排列规则，且增生上皮和真皮之间界限清楚。其特点为粒层和刺层上部细胞有明显的空泡形成。此种空泡细胞较正常大，胞浆着色淡、中央有大而圆，深嗜碱性的核。通常真皮水肿、毛细血管扩张以及周围较致密的慢性炎性浸润。 Bushke-loewenstein 巨大型尖锐湿疣，表皮极度向下生长，代替了其下面的组织、易与鳞状细胞相混，故须多次活检。若有缓慢发展之倾向，则为一种低度恶变的过程，即所谓疣状癌。

诊断及鉴别诊断1。诊断
1.1 不洁性交史。
1.2 典型皮损为生殖器或肛周等潮湿部位出现丘疹，乳头状、菜花状或鸡冠状肉质赘生物，表面粗糙角化。
1.3 醋酸白试验阳性，病理切片可见角化不良及凹空细胞。
1.4 核酸杂交可检出 HPV-DNA 相关序列， PCR 检测可见特异性 HPV-DNA 扩增区带。

2。鉴别诊断
2.1 生殖器鳞癌: 多见于 40 岁以上或老年人，皮损向下浸润，发生溃疡，组织病理有特征性改变。
2.2 扁平湿疣: 为多个湿丘疹融合成片状的皮损，多见于肛周，皮损处可查到梅毒螺旋体，梅毒血清试验呈阳性反应。
2.3 珍珠状阴茎丘疹病: 为沿冠状沟排列，针头及粟粒大小的皮色或淡粉红色丘疹。组织病理无凹空细胞。
2.4 假性湿疣: 损害为局限于小阴唇的粟粒大呈鱼卵状淡红色小丘疹或绒毛状改变，皮损表面光滑，醋酸白试验阴性，病理上无具有诊断意义的凹空细胞。
2.5 鲍温样丘疹病: 为棕红色或色素性小丘疹，组织病理可见异型鳞状细胞及类似原位癌的组织象。



其实有照片的．．
但是很恶心．．
我就不放了．．哈哈．．．

Thanks for sharing:yct14:yct92